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正しい手順で洗浄されていなかった機材を使用して手術を行った件について(報告)


当院の手術センター・中央材料室が管理するジェットウォッシャー(手術器具等の除染用洗浄器)4台のうち1台において、令和4年9月22日~10月3日までの期間、正しい手順で器具洗浄が行われていなかった可能性があることが判明いたしました。

通常、手術に使用する機材は洗浄機にて予備洗浄を行い、さらに2回目の洗浄後に滅菌工程を経て使用され、洗浄工程では洗浄剤と潤滑剤の両方を使用する手順となっていますが、2回目の洗浄において潤滑剤のみを使用した可能性があることが判明いたしました。事態判明後、確認のため同条件での試験洗浄を行い検証した結果、すべての器具が確実に滅菌されており、当該器具を使用して手術を行った患者さま7名の手術に関し安全性に問題はないことが確認されました。

しかしながら、正しい手順で洗浄されなかった可能性がある機材を用いて手術を行った事態を厳粛に受け止め、患者さまをはじめご家族の皆さまに多大なる不安とご心配をお掛けしましたことにつきまして深くお詫び申し上げますとともにホームページにて報告させていただきます。
(※当該患者さまへは個別に説明、お詫びを申し上げております。)

今後はこのようなことが起きないよう再発防止に努め、最善適切な医療を提供できるよう、職員一丸となって努力してまいります。

令和4年10月31日
企業長兼院長
宮地 正彦


本件に関しご不明な点がございましたら、経営戦略室(電話:0537-21-5555(代))までご一報ください。