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患者さまの紹介、逆紹介について

医療機関様から外来受診を予約する方法

1. 事前に電話予約と「外来受診依頼申込書」をFAX送付してください。

事前に予約専用受付に電話で受診希望日に受診可能かご確認いただき、様式１「外来受診依頼申込書 FAX送付票」をFAXしてください。

	外来受診の予約受付時間
平日	8時15分から18時00分まで
土曜日	8時15分から12時30分まで

予約専用受付

地域医療支援センター
電話：0537-28-8021（直通）
FAX：0537-28-8926

※様式3「紹介状（診療情報提供書）」は、受診日前までにFAXしてください。他の様式でも可。

※中東遠地域共通問診票は、家庭で事前にご記入いただくように患者様へお渡しください。

2. 地域医療支援センターで予約をお取りして、医療機関様へ「紹介患者様予約通知書」をFAXします。

3. 患者様に「紹介患者様予約通知書」と様式3「紹介状（診療情報提供書）」、「中東遠地域共通問診表」をお渡しください。
お渡しした「紹介患者様予約通知書」、「紹介状（診療情報提供書）」、「中東遠地域共通問診表」、保険証、当センター診察券（お持ちの方）、かかりつけ手帳やお薬手帳を受診日にお持ちになるように患者様にお伝えください。

4. 受診日当日の受付について患者様にご案内ください。
受診日当日は、予約時間30分前までに地域医療支援センター受付窓口（1階8番）にお越しいただくよう、患者様にお伝えください。地域医療支援センターで受付をして、診察科外来にご案内します。

5. 受診後、ご紹介いただいた先生に「受診確認連絡表」でご連絡致します。
ご紹介いただいた先生に患者様が受診したことを「受診確認連絡表」でご連絡します。また、後日、担当医師より「受診結果報告書」をお送りします。

医療機関様から外来受診を予約する方法の図

医療機関様から外来受診を予約せず、患者様が予約する場合

患者さまの予定が分からない場合などで、医療機関様から予約をせず、当院宛ての紹介状を患者さまにお渡しして、患者さまが後日、予約を取る場合は、下記の「予約連絡票」を渡して、必ず電話予約するようにお伝えください。ただし、検査の予約は、患者さまには出来ません。

PDFファイルをご覧になるためには、AdobeReader® が必要です。パソコンにインストールされていない方は右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

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検査のみを予約する方法

医療機関様から検査のみを予約する方法

1. 事前に電話予約、または、「検査依頼兼紹介」をFAX送付してください。

検査のみの場合は、診療放射線室で直接予約できます。
地域医療支援センターに申し込んでも結構です。（地域医療支援センター直通：0537-28-8021）
または、様式2をFAXでお送りください。

検査の紹介予約受付時間
地域医療支援センター	平日のみ：8時15分から17時00分まで（超音波は18時まで）
地域連携室	平日のみ：8時15分から18時00分まで

※患者様からは予約できません。

予約連絡先

診療放射線室
電話：0537-28-8936（直通）
FAX：0537-28-8926

2. 電話で確認後、「紹介患者様予約通知書」「説明書」「同意書」をFAXしますので、患者様にお渡しください。

検査の場合の書類は「CT・MRI等の検査書類について」からダウンロードしてください。

お渡しした「説明書」、「同意書」、「問診票」等、保険証、当センター診察券（お持ちの方）、かかりつけ手帳やお薬手帳を受診日にお持ちになるように患者様にお伝えください。

3. 受診日当日は、予約時間の30分前までに地域医療支援センター受付窓口にお越しいただくようお伝えください。

4. 地域医療支援センターで受付をして、放射線科にご案内いたします。

医療機関様から検査のみを予約する方法の図

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CT・MRIなどの検査書類について

紹介状による検査予約をされた場合
検査の項目によって、必要となる書類が異なります。
下の表で○の書かれた書類が必要です。必要資料を印刷をして説明、同意、問診等にお使いください。
書類は患者様にお渡しのうえ、受診日にお持ちになるようお伝えください。

検査項目	説明書・同意書	チェック票	問診票
CT単純	○
CT造影	○		○
心臓CT	○		○
MRI単純	○	○
MRI造影	○	○	○
骨シンチ	○
ガリウムシンチ	○
脳血流シンチ	○
腎シンチ	○
薬剤負荷心筋シンチ	○
運動負荷心筋シンチ	○
PET／CT	○（様式一式）

※単純CTには同意書はありません。

ダウンロード資料

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生活習慣病外来栄養指導を予約する方法

医療機関様から予約する方法

1. 地域医療支援センターに、事前に電話予約または「診療情報提供書兼生活習慣病外来栄養指導申し込み書(様式4)」をFAX送付してください。
（地域医療支援センター直通　TEL：0537-28-8021　FAX：0537-28-8926）
　　※〆切り　受診前週の金曜日
　　※患者様からの予約はご遠慮ください

2. 電話で確認後、「紹介患者予約票(患者様用)」をFAXしますので、「生活習慣病外来栄養指導患者説明用紙」と一緒に患者様にお渡しください。
　　※保険証、当センター診察券(お持ちの方)、かかりつけ手帳やお薬手帳を受診日にお持ちになるように患者様にお伝えください。

3. 受診日当日は、予約時間の30分前までに地域医療支援センター受付窓口（8番）にお越しいただくようお伝えください。

4. 地域医療支援センターで受付をし、Ｃ外来にご案内いたします。
　　※医師の診察後、管理栄養士の栄養指導を受けます。
　　※栄養指導の内容は、「診療情報提供書」で開業医様に郵送いたします。