糖尿病地域連携パス

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ーきんもくせいダイアベティスネットワークー糖尿病地域連携パスについて
糖尿病地域連携パスの特徴
地域連携パスで当院が行うこと
ご紹介・受診について
お問い合わせ

ーきんもくせいダイアベティスネットワークー
糖尿病地域連携パスについて

平素より地域連携に際しまして多大なる御高配を賜り、心より御礼申し上げます。当院では、令和6年12月から糖尿病地域連携パスの運用を開始しました。地域連携パスをご活用いただくことで、糖尿病患者さまの健康寿命が向上し、より良い診療をご提供出来るようになりましたら幸いでございます。

地域連携パスにより、以下のようなメリットが得られると考えております。

より良い血糖コントロール目標の達成、薬物療法の提案、調整
糖尿病合併症の適切な評価
栄養指導や、療養指導士による療養指導を含めた知識、ノウハウの伝授・獲得
トラブル時(シックデイ、高血糖緊急症)における速やかな入院治療
患者さんの治療へのモチベーション向上

地域連携パスを開始するにあたっては、お手数ですが所定の「診療情報提供書」と「患者さまへの説明書」をご用意ください。
また、開業医さまからだけではなく、当院で診療中の糖尿病患者さまについて、開業医の先生方へ地域連携パスを用いた定期フォローをお願いさせていただく場合がございます。

地域連携パスを実際に運用していく中で、ご不明な点やご指摘がございましたら、地域医療支援センターまでお気軽にご連絡頂ければ幸いです。

糖尿病地域連携パスのご紹介（PDF ファイル 0.74MB）

糖尿病地域連携パスの特徴

糖尿病合併症や併存症に関する多彩な検査を定期的(6~12ヶ月おき)に行うことができる。
例：神経障害・網膜症・腎症の評価、大血管障害の評価、各種画像検査など
専門知識を持つスタッフからの療養指導を、定期的に受けることができる。
注射製剤(インスリン、GLP-1受容体作動薬を含めた)を専門医・専門スタッフ指導のもとで導入できる。
専門医の診察のうえで、治療内容の定期的な見直しや提案を行うことができる。(クリニカルイナーシャを避けることに繋がる)
かかりつけ医へ通院しながら、半年～1年に1回総合病院で専門の治療・指導を受けられるため、患者負担が軽減され、かつ医療の専門性が担保される。

地域連携パスで当院が行うこと

▶初診時

病態の把握(詳細な問診、心理社会的な問題を含めた聴取)
インスリン分泌能評価(血中Cペプチド測定)：インスリン注射の必要性を精査します。
膵島関連自己抗体測定(抗GAD抗体など) ：糖尿病の病型診断を確認します。
体組成測定(InBody)：筋肉量や体脂肪量などを詳しく見ることができます。

▶半年～1年おき

血糖コントロールの確認、評価：必要に応じて、薬物療法の変更について提案します。
合併症評価　
神経障害評価（CVRR 、DPNチェックなど）
眼科受診歴確認　
腎症評価(尿沈渣、尿中微量アルブミン、eGFR)
（必要に応じて薬物療法の確認・調整、腎臓内科へのコンサルトも行います。）
歯科受診歴確認
大血管障害評価（頸動脈超音波，脈波(ABI・PWV)）
心不全の評価（BNP測定など）
CTなどの画像検査(初回受診時)

※上記の検査は代表例であり、患者さま個々人の状態に合わせて、全ての検査を行わない場合や、別の検査や治療を行う場合があります。