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CT・MRI等の検査書類について

紹介状による検査予約をされた場合

 検査の項目によって、必要となる書類が異なります。
 下の表でそれぞれの○をクリックすると書類が表示されますので、印刷をして説明、同意、問診等にお使いください。
 書類は患者様にお渡しのうえ、受診日にお持ちになるようお伝えください。
検査項目 説明書・同意書 チェック票 問診票
CT単純 PDF    
CT造影 PDF   PDF
心臓CT PDF   PDF
MRI単純 PDF PDF  
MRI造影 PDF PDF PDF
骨シンチ PDF    
ガリウムシンチ PDF    
脳血流シンチ PDF    
腎シンチ PDF    
PET/CT 様式一式PDF

※単純CTには同意書はありません。

お問い合わせ先
部署:放射線検査センター
TEL:0537-28-8936
受付:平日のみ 午前8時15分から午後5時まで
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